|
|
Приложение № 3 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 июля 2015 г. № 528н
|
Форма
___________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида*,
выдаваемая государственными федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы
ИПРА ребенка-инвалида № _____ к протоколу
проведения медико-социальной экспертизы гражданина № ______ от «____»_______20__ г.
- Дата разработки ИПРА ребенка-инвалида: _________
Общие данные о ребенке-инвалиде
- Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________________________
|
3. Дата рождения: день |
|
месяц |
|
год |
|
|
4. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): |
|
|
5. Пол: |
|
|
||||
|
5.1. |
|
мужской |
5.2. |
|
женский |
|
|
|
|
|||||
- Гражданство:
|
|
|
|
||||||
|
6.1. |
|
гражданин Российской |
6.2. |
|
гражданин иностранного |
6.3. |
|
лицо без гражданства, |
|
Федерации |
государства, находящийся на территории Российской Федерации |
находящееся на территории Российской Федерации |
||||||
- Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела ребенка-инвалида, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):
7.1. государство:
|
7.2. почтовый индекс: |
|
|
7.3. субъект Российской Федерации: |
|
|
7.4. район: |
|
|
7. 5. населенный пункт (7.5.1. |
|
городское поселение 7.5.2. |
|
сельское поселение): |
|
|
7.6. улица: |
|
|
7.7. дом/корпус/строение: |
|
/ |
|
/ |
|
|
7.8. квартира: |
|
|
8. Лицо без определенного места жительства |
|
- Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение ребенка-инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
_____________________
* Далее – ИПРА ребенка-инвалида.
|
10. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется): 10.1. государство: ______________________ 10.2. почтовый индекс: ___________________________ 10.3. субъект Российской Федерации: _______________________ |
|
10.4. район: |
|
|
10.5. населенный пункт: |
|
|
10.6. улица: |
|
|
10.7. дом/корпус/строение: |
|
/ |
|
/ |
|
|
10.8. квартира: |
|
|
|
|
11. Лицо без постоянной регистрации |
|
||
- Контактная информация:
|
12.1. контактные телефоны: |
|
|
|
|
|
12.2. адрес электронной почты:
- Страховой номер индивидуального лицевого счета:
- Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование документа):
|
|
серия |
|
№ |
|
кем выдан |
|
когда выдан
- Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка-инвалида (нужное подчеркнуть):
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)
15.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):
|
|
серия |
|
№ |
|
кем выдан |
|
когда выдан
15.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя (нужное подчеркнуть) (указать наименование документа):
|
|
серия |
|
№ |
|
кем выдан |
|
|
||||||||||||||||||||||
|
когда выдан __________________________________________________________________________________ 16. Показания к проведению реабилитационных или абилитационных мероприятий:
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
- ИПРА ребенка - инвалида разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________________________________________________________________________________
(после предлога «до» указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись «бессрочно»)
- Дата выдачи ИПРА ребенка-инвалида «____» ______________ 20 ___ г.
Мероприятия медицинской реабилитации или абилитации
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью, частично); достижение компенсации утраченных либо формирование отсутствующих функций (полностью, частично) (нужное подчеркнуть)
Мероприятия психолого-педагогической реабилитации или абилитации
|
Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий психолого-педагогической реабилитации или абилитации |
Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении мероприятий психолого-педагогической реабилитации или абилитации |
Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении мероприятий психолого-педагогической реабилитации или абилитации |
|
Рекомендации по условиям организации обучения |
||
|
Нуждается |
|
|
|
Не нуждается |
|
|
|
Психологическая помощь, оказываемая в образовательной организации |
||
|
Нуждается |
|
|
|
Не нуждается |
|
|
|
Профессиональная ориентация, оказываемая в образовательной организации |
||
|
Нуждается |
|
|
|
Не нуждается |
|
|
|
Заключение об отсутствии или наличии противопоказаний для обучения по программам бакалавриата и программам специалитета в образовательных организациях высшего образования*: |
|
|
Прогнозируемый результат: создание необходимых условий по организации обучения; осуществление профессиональной ориентации; оказание психологической помощи (нужное подчеркнуть)
Мероприятия профессиональной реабилитации или абилитации
|
Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий профессиональной реабилитации или абилитации |
Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении мероприятий профессиональной реабилитации или абилитации |
Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении мероприятий профессиональной реабилитации или абилитации |
|
|
Профессиональная ориентация, осуществляемая в органе службы занятости |
|||
|
Нуждается |
|
|
|
|
Не нуждается |
|
|
|
|
Рекомендации по условиям организации обучения |
|||
|
Нуждается |
|
|
|
|
Не нуждается |
|
|
|
|
Содействие в трудоустройстве |
|||
|
Нуждается |
|
|
|
|
Не нуждается |
|
|
|
|
|
|||
|
Заключение об отсутствии или наличии противопоказаний для обучения по программам бакалавриата и программам специалитета в образовательных организациях высшего образования: |
|||
|
|
|||
|
Рекомендации по трудоустройству |
|||
|
Доступные виды труда |
Трудовые действия (функции), выполнение которых затруднено |
||
|
|
|
||
|
Рекомендуемые условия труда** |
|||
|
|
|||
|
Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства ребенка-инвалида с учетом нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности и производственной адаптации |
|||
|
|
|||
|
|
|||
Прогнозируемый результат: осуществление профессиональной ориентации; создание необходимых условий по организации обучения; получение профессии (специальности), в том числе новой; повышение квалификации; повышение уровня профессионального образования; подбор подходящего рабочего места; оснащение (оборудование) специального рабочего места для трудоустройства ребенка-инвалида с учетом имеющихся у него нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности; создание необходимых условий для трудовой деятельности ребенка-инвалида; достижение производственной адаптации (нужное подчеркнуть).
* Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (Собрание законодательства, 2012, № 53, ст. 7598; 2013, № 19, ст. 2326; № 23, ст. 2878; № 27, ст. 3462; № 30, ст. 4036; № 48, ст. 6165; 2014, № 6, ст. 562, 566; № 19, ст. 2289; № 22, ст. 2769; № 23, ст. 2930, 2933; № 26, ст. 3388; № 30, ст. 4217, 4257, 4263; 2015, № 1, ст. 42, 53, 72; № 14, ст. 2008; № 18 ст. 2625; № 27, ст. 3951, 3989).
** Вносится запись о сокращенной продолжительности рабочего времени, индивидуальной норме выработки, дополнительных перерывах в работе, противопоказанных производственных факторах и условиях труда, а также о примерных условиях, в которых возможно осуществление ребенком-инвалидом трудовой деятельности, согласно заключению федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы.
Мероприятия социальной реабилитации или абилитации
|
Заключение о нуждаемости (не нуждаемости) в проведении мероприятий социальной реабилитации или абилитации |
Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении мероприятий социальной реабилитации или абилитации |
Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении мероприятий социальной реабилитации или абилитации |
|
Социально-средовая реабилитация или абилитация |
||
|
Нуждается |
|
|
|
Не нуждается |
|
|
|
Социально-психологическая реабилитация или абилитация |
||
|
Нуждается |
|
|
|
Не нуждается |
|
|
|
Социокультурная реабилитация или абилитация |
||
|
Нуждается |
|
|
|
Не нуждается |
|
|
|
Социально-бытовая адаптация |
||
|
Нуждается |
|
|
|
Не нуждается
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации по оборудованию специальными средствами и приспособлениями жилого помещения, занимаемого ребенком-инвалидом |
||
|
|
||
Прогнозируемый результат: достижение или формирование способности к самообслуживанию (полное, частичное); восстановление навыков бытовой деятельности (полное, частичное); формирование навыков бытовой деятельности (полное, частичное); восстановление или формирование социально-средового статуса (полное, частичное) (нужное подчеркнуть)
Физкультурно-оздоровительные мероприятия, занятия спортом
|
Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении физкультурно-оздоровительных мероприятий, занятий спортом |
Срок исполнения заключения о нуждаемости в проведении физкультурно-оздоровительных мероприятий, занятий спортом |
Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении физкультурно-оздоровительных мероприятий, занятий спортом |
|
Нуждается |
|
|
|
Не нуждается |
|
|
Технические средства реабилитации* и услуги по реабилитации, предоставляемые ребенку-инвалиду за счет средств федерального бюджета
|
Перечень ТСР и услуг по реабилитации |
Срок проведения реабилитацион-ных или абилитацион-ных мероприятий с применением ТСР |
Исполнитель проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий с применением ТСР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Заключение о наличии или отсутствии необходимости сопровождения ребенка-инвалида к месту нахождения организации, в которую выдано направление для получения ТСР за счет средств федерального бюджета, и обратно: |
||
|
|
||
ТСР, предоставляемые ребенку-инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, за счет средств ребенка-инвалида либо других лиц или организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности
|
Перечень ТСР |
Срок проведения реабилитацион-ных или абилитацион-ных мероприятий с применением ТСР |
Исполнитель проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий с применением ТСР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Далее – ТСР.
Виды помощи, оказываемые ребенку-инвалиду в преодолении барьеров, мешающих получению им услуг на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур наравне с другими лицами, организациями, предоставляющими услуги населению
|
1. Помощь ребенку-инвалиду, передвигающемуся в кресле-коляске, на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур, при входе в такие объекты и выходе из них, посадке в транспортное средство и высадке из него, в том числе с использованием кресла-коляски |
|
Нуждается |
|
Не нуждается |
|
2. Сопровождение ребенка-инвалида, имеющего стойкие расстройства функции зрения и самостоятельного передвижения, и оказание ему помощи на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур |
|
Нуждается |
|
Не нуждается |
|
3. Обеспечение допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур, в которых предоставляются услуги, собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение в соответствии с законодательством Российской Федерации |
|
Нуждается |
|
Не нуждается |
|
4. Предоставление ребенку-инвалиду по слуху при необходимости услуги с использованием русского жестового языка, включая обеспечение допуска сурдопереводчика, тифлосурдопереводчика |
|
Нуждается |
|
Не нуждается |
|
5. Оказание необходимой помощи ребенку-инвалиду в доступной для него форме в уяснении порядка предоставления и получения услуги, в оформлении документов, в совершении им других необходимых для получения услуги действий |
|
Нуждается |
|
Не нуждается |
|
6. Иная необходимая ребенку-инвалиду помощь в преодолении барьеров, мешающих получению им услуг наравне с другими лицами (вписать): ____________________________________________________________________ |
Примечания: 1. Исполнителем заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий (проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий) по направлению реабилитации или абилитации указываются региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации; орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствующей сфере деятельности: в сфере социальной защиты населения; сфере охраны здоровья; сфере образования; в области содействия занятости населения; в области физической культуры и спорта; фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида (его законного или уполномоченного представителя).
- Сроки исполнения заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий (проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий) должны соответствовать сроку, на который разработана ИПРА ребенка-инвалида.
- В случае вынесения заключения о ненуждаемости ребенка-инвалида в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий срок исполнения и исполнитель данного заключения не указываются.
|
С содержанием ИПРА ребенка-инвалида согласен |
___________________________ |
|
__________________ |
|
|
(подпись ребенка-инвалида или его законного (уполномоченного) представителя) (нужное подчеркнуть) |
|
(фамилия, инициалы) |
Руководитель бюро (главного бюро,
Федерального бюро)
|
медико-социальной экспертизы (уполномоченный заместитель руководителя главного бюро (Федерального бюро) |
|
|
|
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Заключение о выполнении ИПРА ребенка-инвалида
Оценка результатов реализации ИПРА ребенка-инвалида:
- Оценка результатов медицинской реабилитации или абилитации:
восстановлены нарушенные функции (полностью, частично); достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная); сформированы отсутствующие функции (полностью, частично); положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть)
- Оценка результатов психолого-педагогической реабилитации или абилитации:
созданы необходимые условия по организации обучения; осуществлена профессиональная ориентация в образовательной организации, оказана психологическая помощь (нужное подчеркнуть)
- Оценка результатов профессиональной реабилитации или абилитации
осуществлена профессиональная ориентация в органах службы занятости населения; созданы необходимые условия по организации обучения; получена профессия (специальность), в том числе новая; повышена квалификация; повышен уровень профессионального образования; подобрано подходящее рабочее место; специальное рабочее место для трудоустройства ребенка-инвалида оснащено (оборудовано) с учетом имеющихся у него нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности; созданы необходимые условия для трудовой деятельности ребенка-инвалида; достигнута производственная адаптация; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть)
- Оценка результатов социальной реабилитации или абилитации:
достигнута или сформирована способность к самообслуживанию (полная, частичная); восстановлены (сформированы) навыки бытовой деятельности (полностью, частично); восстановлен (сформирован) социально-средовой статус (полностью, частично) (нужное подчеркнуть)
- Заключение о возможности (невозможности) осуществлять самообслуживание
и вести самостоятельный образ жизни:
_________________________________________________________________________________________________
(заполняется в отношении детей-инвалидов, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания, являющихся сиротами или оставшихся без попечения родителей, по достижении ими возраста 18 лет)
- Особые отметки о реализации ИПРА ребенка-инвалида:
(вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных реабилитационных мероприятий)
Дата вынесения заключения: « ____ » ___________________ 20 ___ г.
Руководитель бюро (главного
бюро, Федерального бюро)
|
медико-социальной экспертизы (уполномоченный заместитель руководителя главного бюро (Федерального бюро) |
|
|
|
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.