Приложение 2
к приказу Минздравсоцразвития Чувашии
от 19.05.2008 № 370
Опросный лист
по выявлению мнения граждан, состоящих на социальном обслуживании, о качестве предоставляемых социальных услуг нестационарными учреждениями социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов
(социальное обслуживание на дому)
№ пп |
Вопрос |
варианты ответов |
||
да |
нет |
воздер-живаюсь |
||
|
I. Анкетные данные |
|
|
|
1.1 |
Ваш возраст |
|
|
|
|
18-55 |
|
|
|
|
56-60 |
|
|
|
|
61-80 |
|
|
|
|
81 и более |
|
|
|
1.2 |
Пол |
|
|
|
|
муж. |
|
|
|
|
жен. |
|
|
|
1.3 |
Семейное положение |
|
|
|
|
замужем (женат) |
|
|
|
|
разведена (разведен) |
|
|
|
|
вдова (вдовец) |
|
|
|
|
одинокий |
|
|
|
1.4 |
Наличие детей |
|
|
|
|
в одном населенном пункте |
|
|
|
|
в пределах Чувашии |
|
|
|
|
за пределами республики |
|
|
|
1.5 |
Место жительства |
|
|
|
|
город |
|
|
|
|
село |
|
|
|
1.6 |
Образование |
|
|
|
|
высшее |
|
|
|
|
ср.специальное |
|
|
|
|
ср.общее |
|
|
|
|
неполное среднее |
|
|
|
1.7 |
Наличие инвалидности |
|
|
|
|
I группа (III ст.утр. тр/сп) |
|
|
|
|
II группа (III ст.утр. тр/сп) |
|
|
|
|
III группа (I ст.утр. тр/сп) |
|
|
|
|
без утраты тр/сп |
|
|
|
1.8 |
Сколько лет Вы состоите на социальном обслуживании |
|
|
|
|
до 1 года |
|
|
|
|
от 1 до 3 лет |
|
|
|
|
от 3 до 5 лет |
|
|
|
|
свыше 5 лет |
|
|
|
|
II. Предоставление социальных услуг |
|
|
|
2.1 |
Удовлетворены ли Вы условиями размещения Центра социального обслуживания (доступность, обеспечение средствами коммунально-бытового обслуживания, оснащение телефонной связью, наличие помещения для приема граждан) |
|
|
|
2.2 |
Удовлетворены ли Вы квалификацией специалистов Центра социального обслуживания (знание нормативных документов, доброжелательность, добросовестность и т.п.) |
|
|
|
2.3 |
Удовлетворены ли Вы полнотой и доступностью информации о порядке и правилах предоставления социальных услуг |
|
|
|
2.4 |
Сколько раз в неделю Вас посещает социальный работник |
|
|
|
|
1 раз |
|
|
|
|
2 раза |
|
|
|
|
3 раза |
|
|
|
|
более 3 раз |
|
|
|
2.5 |
Посещает ли Вас заведующий отделением |
|
|
|
2.6 |
Соответствует ли перечень и периодичность предоставляемых Вам социальных услуг согласованному в договоре |
|
|
|
Опросный лист
по выявлению мнения граждан, состоящих на социальном обслуживании, о качестве предоставляемых социальных услуг нестационарными учреждениями социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов
(в стационарных отделениях социального обслуживания)
№ пп |
Вопрос |
варианты ответов |
||
да |
нет |
воздер-живаюсь |
||
|
I. Анкетные данные |
|
|
|
1.1 |
Ваш возраст |
|
|
|
|
18-55 |
|
|
|
|
56-60 |
|
|
|
|
61-80 |
|
|
|
|
81 и более |
|
|
|
1.2 |
Пол |
|
|
|
|
муж. |
|
|
|
|
жен. |
|
|
|
1.3 |
Семейное положение |
|
|
|
|
замужем (женат) |
|
|
|
|
разведена (разведен) |
|
|
|
|
вдова (вдовец) |
|
|
|
|
одинокий |
|
|
|
1.4 |
Наличие детей |
|
|
|
|
в одном населенном пункте |
|
|
|
|
в пределах Чувашии |
|
|
|
|
за пределами республики |
|
|
|
1.5 |
Место жительства |
|
|
|
|
город |
|
|
|
|
село |
|
|
|
1.6 |
Образование |
|
|
|
|
высшее |
|
|
|
|
ср.специальное |
|
|
|
|
ср.общее |
|
|
|
|
неполное среднее |
|
|
|
1.7 |
Наличие инвалидности |
|
|
|
|
I группа (III ст.утр. тр/сп) |
|
|
|
|
II группа (III ст.утр. тр/сп) |
|
|
|
|
III группа (I ст.утр. тр/сп) |
|
|
|
|
без утраты тр/сп |
|
|
|
1.8 |
Сколько лет Вы состоите на социальном обслуживании |
|
|
|
|
до 1 года |
|
|
|
|
от 1 до 3 лет |
|
|
|
|
от 3 до 5 лет |
|
|
|
|
свыше 5 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Предоставление социальных услуг |
|
|
|
2.1 |
Удовлетворены ли Вы условиями размещения Центра социального обслуживания (доступность, обеспечение средствами коммунально-бытового обслуживания, оснащение телефонной связью, наличие помещения для приема граждан) |
|
|
|
2.2 |
Удовлетворены ли Вы квалификацией специалистов Центра социального обслуживания (знание нормативных документов, доброжелательность, добросовестность) |
|
|
|
2.3 |
Удовлетворены ли Вы полнотой и доступностью информации о порядке и правилах предоставления социальных услуг |
|
|
|
2.4 |
Удовлетворяют ли Вас условия проживания в отделении |
|
|
|
2.5 |
Удовлетворяет ли Вас качество приготовления пищи |
|
|
|
2.6 |
Имеете ли Вы возможность не реже чем один раз в неделю посетить баню, принять гигиенический душ (ванну) |
|
|
|
2.7 |
Соответствует ли перечень и периодичность предоставляемых Вам социальных услуг согласованному заключенному договору |
|
|
|
Опросный лист
по выявлению мнения граждан, состоящих на социальном обслуживании, о качестве предоставляемых социальных услуг нестационарными учреждениями социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов
(срочное социальное обслуживание)
№ пп |
Вопрос |
варианты ответов |
||
да |
нет |
воздер-живаюсь |
||
|
I. Анкетные данные |
|
|
|
1.1 |
Ваш возраст |
|
|
|
|
18-55 |
|
|
|
|
56-60 |
|
|
|
|
61-80 |
|
|
|
|
81 и более |
|
|
|
1.2 |
Пол |
|
|
|
|
муж. |
|
|
|
|
жен. |
|
|
|
1.3 |
Семейное положение |
|
|
|
|
замужем (женат) |
|
|
|
|
разведена (разведен) |
|
|
|
|
вдова (вдовец) |
|
|
|
|
одинокий |
|
|
|
1.4 |
Наличие детей |
|
|
|
|
в одном населенном пункте |
|
|
|
|
в пределах Чувашии |
|
|
|
|
за пределами республики |
|
|
|
1.5 |
Место жительства |
|
|
|
|
город |
|
|
|
|
село |
|
|
|
1.6 |
Образование |
|
|
|
|
высшее |
|
|
|
|
ср.специальное |
|
|
|
|
ср.общее |
|
|
|
|
неполное среднее |
|
|
|
1.7 |
Наличие инвалидности |
|
|
|
|
I группа (III ст.утр. тр/сп) |
|
|
|
|
II группа (III ст.утр. тр/сп) |
|
|
|
|
III группа (I ст.утр. тр/сп) |
|
|
|
|
без утраты тр/сп |
|
|
|
1.8 |
Сколько лет Вы состоите на социальном обслуживании |
|
|
|
|
до 1 года (в т.ч. первичное обращение) |
|
|
|
|
от 1 до 3 лет |
|
|
|
|
от 3 до 5 лет |
|
|
|
|
свыше 5 лет |
|
|
|
|
II. Предоставление социальных услуг |
|
|
|
2.1 |
Удовлетворены ли Вы условиями размещения Центра социального обслуживания (доступность, обеспечение средствами коммунально-бытового обслуживания, оснащение телефонной связью, наличие помещения для приема граждан) |
|
|
|
2.2 |
Удовлетворены ли Вы квалификацией специалистов Центра социального обслуживания (знание нормативных документов, доброжелательность, добросовестность) |
|
|
|
2.3 |
Удовлетворены ли Вы полнотой и доступностью информации о порядке и правилах предоставления социальных услуг |
|
|
|